Истерическое расстройство личности или ПРЛ?

Отто Кернберг разделяет истерическое и сценическое (гистрионное) расстройство личности. 

Истерическую личность он относит скорее к невротическому спектру, т.к. она имеет достаточно устойчивую идентичность, способна к стабильным, дифференцированным, эмоционально богатым и эмпатическим отношениям с окружающими, включая способность выдерживать их амбивалентность (неоднозначность), у неё преобладают зрелые защитные механизмы, основанные на вытеснении. 

Сценическую (гистрионную) личность Кернберг относит к пограничному спектру. У этих личностей диффузная идентичность, тяжёлая патология объектных отношений с преобладанием примитивных защит, основанных на расщеплении, слабость контроля за импульсами. Чем более нарушена личность, тем более выражены данные признаки и тем слабее характеристики именно истерической личности. В данном случае напрашивается скорее постановка диагноза ПРЛ (пограничное расстройство личности). 

Чем более тяжёлым является расстройство личности, тем более вероятно наличие конверсионных (психогенное онемение конечностей, глухота, мутизм и т.п.) и диссоциативных симптомов (психогенная амнезия на какие-то события, сумеречные состояния, дереализация, множественная личность). 

Сценическая личность от пограничной может отличаться склонностью к излишней драматизации, вычурным внешним видом с целью привлечь к себе внимание, аффективной поверхностностью, лживостью. Её самоповреждения и суицидальные намерения носят скорее манипулятивный характер, однако из-за неосторожности подобное поведение нередко заканчивается очень печально - смертью или постановкой на психиатрический учёт. Сознательно или бессознательно эта личность может эксплуатировать свои органически или психогенно обусловленные соматические симптомы. Сексуальное поведение часто бывает неадекватно ситуации. Нередко возникают дисфункции в сексуально сфере: психогенная фригидность, импотенция или, напротив, сатириазис у мужчин. 

Сценическая личность так же склонна к промискуитетным, бисексуальным отношениям. 

Можно наблюдать у людей с данными нарушениями и антисоциальные проявления. 

В этой статье приведу свой опыт дифференциальной диагностики в демо-консультации мужчины 30 лет по имени А. Общался под ником Арлекин. 

Он хотел разобраться, есть ли у него ПРЛ, т.к. в больнице ему озвучили диагноз ОКР. Это вызвало сомнения, только ли в ОКР дело. 

Понятно, что диагностика в демо-консультации не отменяет полноценной диагностики и, тем не менее, она даёт некоторое понимание об особенностях личности. Самому мужчине было рекомендовано пройти патопсихологическую диагностику в клинике, где он наблюдается. 

Из истории А. (она в открытых источниках) следует, что он обратился в психиатрическую клинику в состоянии необъяснимого беспокойства, отсутствия интереса к жизни, с нарушением сна и суицидальными мыслями из-за навязчивых влечений (компульсий) к просмотру порно и занятиям мастурбацией.

Мастурбация, по словам А., служила поводом разрядить психоэмоциональное напряжение, отвлечься от мыслей о неудавшейся, в субъективном понимании, жизни. Мастурбировал в течение многих лет, каждый день по несколько раз. Первый позыв к мастурбации ощутил в детском саду во время сончаса. 

Предположу, что такая фиксация на сексе может быть связана, если не с гормональным дисбалансом и другими органическими причинами, то с психосексуальной гиперстимуляцией вследствие психологического инцеста, когда ребёнок видел, например, соблазняющую голую мать или сексуальные сцены. 

Месяц А. пролежал в стационаре. По его словам, в больнице ему поставили диагноз ОКР. Были назначены препараты Ралотекс (нейролептик) в дозировке 10 мг (рекомендован при шизофрении, БАР 1 типа с маниакальными эпизодами, при большом депрессивном расстройстве в качестве дополнения к антидепрессивной терапии) и Клофранил (антидепрессант) - 25 мг, назначают при депрессивном синдроме, фобиях, навязчивых состояниях. 

После выписки из больницы, по словам А., ушли суицидальные мысли, позывы к мастурбации, осталось чувство непереносимой скуки, добавилось психомоторное возбуждение, которое не даёт ни уснуть, ни сидеть на месте. Облегчение наступает, если он бьёт кулаками в стены или наносит порезы. 

Родители А. развелись, когда он пошёл в школу. Отца описывает, как постоянно недовольного им, мать, как религиозную, оторванную от реальности, с приступами гнева, которая постоянно срывалась на нём.

Уже в школе А. чувствовал необъяснимую тревогу, словно поднималось давление, хотя гипертонии не обнаружено, не было и ощущения радости жизни. Из школьных лет запомнилось, как сломал руку мальчику, защищаясь. 

По окончании школы поступил в университет, окончил его. Занимался единоборствами, которые "давали почувствовать себя живым". В настоящее время работает удалённо в сфере рекламы.

Во время учёбы в университете употреблял лёгкие наркотики, алкоголь. Алкоголь перестал употреблять за три месяца до того, как лёг в стационар. 

Был женат, однако признаётся, что испытывал трудности с эмоциональной близостью. Всё общение, весь досуг сводились к сексу. Если сексом заняться не удавалось, то вновь тянуло к просмотру порно и мастурбации. Предположительно, из-за этой зависимости девушка изменила ему с другом. Узнав про измену, он ощущал себя так, как будто умерли самые близкие ему люди. 

Вот как А. описывает этот момент:

"От эмоций я разбил зеркало, просто посмотрел на себя в зеркало и взорвался, от ненависти к себе, за то, что ошибся в людях. Я всех жутко напугал, но сам я сидел в слезах и с улыбкой на лице и говорил, что я ничего не чувствую и это было облегчением. Как и порно и алкоголь и секс, они меня спасают и расслабляют от этого "океана" не понятно чего". 

Заметьте, что изначально гнев А. чувствовал на жену и друга, но потом обратил его против себя. 

Под "океаном непонятно чего", по всей видимости, имеется в виду обилие плохо дифференцированных чувств, которые хочется унять. 

Опросник на определение ПРЛ Т. Ю. Ласовской показал результаты выше нормативных по шкалам "импульсивность/нестабильность", "самоповреждающее поведение", "суицидальное поведение". 

Одиночество переносится А. относительно нормально в виду наличия удалённой работы и насыщенной виртуальной жизни, интровертного склада характера. При этом А. любит встречи с друзьями. Отказывался от них лишь в периоды наиболее сильной зависимости от мастурбации. 

Общение по переписке в демо сложило впечатление, что А. имеет большую потребность в одобрении: доброжелателен, легко соглашается выполнить тесты, даже несмотря на усталость - говорит, что "должен, несмотря ни на что". При этом видны трудности с концентрацией внимания, быстрая утомляемость. Возможно, игнорирование своих потребностей приводит впоследствии к нарастанию напряжения и аутоагрессии, если что-то не получается, если реальное Я не совпадает с Я-идеальным. 

Анализ рисунка несуществующего животного показал трудности с выражением агрессии, демонстративность, сексуальную фиксацию и интроверсию. 

Нос у животного имеет фаллическую форму, что может говорить о сексуальной фиксации.

О демонстративности, сценических чертах личности (озабоченность привлекательностью, яркая эмоциональность рассчитанная на внешний эффект, склонность реагировать на стресс демонстраций разнообразных симптомов) говорят такие украшающие детали рисунка, как хохолок на голове, крылья и узор на крыльях, хвост, поднятый вверх, фаллическая выпуклость на теле животного. 

Об агрессивности говорит наличие в рисунке рога, когтей на ногах, подчеркнутый нос и то, что по описанию животное плотоядно. 

Агрессия может быть направлена как на другого человека, предметы, так и на самого себя, проявляясь в форме мазохистского самообвинения. 

В случае А. можно говорить скорее об импульсивности, аутоагрессии в виде самоповреждающего поведения и суицидальных мыслей. К тому же он написал, что животное не боится никого - только себя. 

Демонстративные проявления, на мой взгляд, не выражены настолько ярко, чтобы говорить о сценическом расстройстве. Гораздо более вероятно пограничное, для диагностирования которого достаточно совпадения по 5 признакам из 9.

У А. можно отметить следующие признаки ПРЛ согласно DSM - IV: 1. интенсивная эмоциональная реакция на покидание (неконтролируемый гнев, выплеснутый на зеркало, суицидальные мысли); 2. расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я; 3. импульсивность (употребление ПАВ, неосторожное вождение, злоупотребление мастурбацией, сексом); 4. рецидивирующее суицидальное поведение (в том числе мысли, намёки); 5. постоянное чувство опустошенности; 6. трудности с контролем гнева. 

Как пишет Кернберг, при ПРЛ часто наблюдается полисимптоматический невроз: депрессивный, ипохондрический, фобический, обсессивно-компульсивный и т.д.

На мой взгляд, состояние А. требует углубленной дифференциальной диагностики между сценическим, пограничным расстройством личности и, возможно, биполярным аффективным расстройством. 

Уважаемые читатели, какой Вам показалась личность героя? Буду рада Вашим гипотезам.